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山东医保目次2017

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  《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(简称《药品目录》)是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。

  凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明,是《药品目录》的组成部分,其内容与目录正文具有同等政策约束力。

  (一)《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品,共2819个(含国家谈判药品36个),包括西药1456个,中成药1363个(含民族药91个)。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种7个;仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。

  (二)《药品目录》收载的西药甲类药品402个,中成药甲类药品192个,其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类,工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。

  (三)药品分类及分类代码执行《社会保险药品分类与代码》行业标准。药品分类西药主要依据解剖-治疗-化学分类(ATC),中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品,选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药,不受《药品目录》分类的限制。

  (四)西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注★,并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。

  (五)除在备注一栏标有◇的药品外,西药名称采用中文通用名,未包括命名中的盐基、酸根部分,剂型单列。中成药名称采用中文通用名,剂型不单列。为使编排简洁,在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下,同一通用名称下的不同剂型并列,其先后次序无特别含义。

  (六)西药剂型在《中国药典》制剂通则的基础上合并归类处理,未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型所包含的具体剂型见下表:

  普通片剂(片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片)、硬胶囊、软胶囊(胶丸)、肠溶胶囊

  口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂(含干糖浆剂)

  喷剂、气雾剂、喷鼻剂、喷粉剂、喷雾剂、雾化吸入剂、雾化混悬液、雾化溶液剂、雾化吸入液、吸入性粉剂、干粉剂、干粉吸入剂、粉末吸入剂、干粉吸剂、吸入性溶液剂、吸入性混悬液

  注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、乳状注射液、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针

  中成药剂型中,丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸,不含滴丸;胶囊剂是指硬胶囊,不含软胶囊;其他剂型没有归并。

  (七)《药品目录》收载的药品不区分商品名、规格或生产厂家。通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同,而酸根或盐基不同的西药,属于《药品目录》的药品。

  (八)备注栏标有◇的药品,因其组成和适应症类似而进行了归类,所标注的名称为一类药品的统称。具体如下:

  1.西药部分第117号短效胰岛素类似物包括:赖脯胰岛素、重组赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素。

  2.西药部分第120号人中效胰岛素包括:精蛋白锌重组人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素、精蛋白生物合成人胰岛素。

  3.西药部分第122号普通胰岛素预混包括:精蛋白锌胰岛素(30R)、精蛋白生物合成人胰岛素(预混30R)、精蛋白重组人胰岛素混合(40/60)、精蛋白锌重组人胰岛素混合、精蛋白重组人胰岛素混合(50/50)、精蛋白重组人胰岛素混合(30/70)、精蛋白重组人胰岛素(预混30/70)、精蛋白生物合成人胰岛素(预混50R)、50/50混合重组人胰岛素、30/70混合重组人胰岛素。

  4.西药部分第123号胰岛素类似物预混包括:门冬胰岛素50、门冬胰岛素30、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R)、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R)。

  5.西药部分第126号长效胰岛素类似物包括:甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素。

  6.西药部分第184号缓解消化道不适症状的复方OTC制剂包括的品种见下表:

  7.西药部分第788号抗艾滋病用药是指国家免费治疗艾滋病方案内的药品。

  8.西药部分第1027号动物骨多肽制剂包括:骨肽、骨肽(Ⅰ)、鹿瓜多肽和骨瓜提取物。

  9.西药部分第1227号青蒿素类药物是指卫生部《抗疟药使用原则和用药方案》中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。

  10.西药部分第1304号缓解感冒症状的复方OTC制剂包括的品种见下表:

  11.西药部分第1410号肠内营养剂包括:肠内营养粉剂(AA-PA)、肠内营养粉剂(AA)、短肽型肠内营养剂、整蛋白型肠内营养剂(粉剂)、肠内营养混悬液Ⅱ(TP)、肠内营养混悬液(TPSPA)、肠内营养混悬液(TP-MCT)、肠内营养乳剂(TP-HE)、肠内营养乳剂(TPF-T)、肠内营养混悬液(TPF-FOS)、肠内营养混悬液(TPF-DM)、肠内营养乳剂(TPF-D)、肠内营养混悬液(TPF-D)、肠内营养乳剂(TPF)、肠内营养混悬液(TPF)、肠内营养乳剂(TP)、肠内营养混悬液(TP)、肠内营养粉剂(TP)、肠内营养混悬液(SP)。

  12.中成药部分第402号虫草菌发酵制剂包括:百令片、百令胶囊、金水宝片、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、至灵胶囊。

  13.中成药部分第528号薯蓣皂苷口服制剂包括:地奥心血康片、地奥心血康颗粒、地奥心血康软胶囊、薯蓣皂苷片。

  14.中成药部分第577号三七皂苷注射制剂包括:血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通(冻干)、注射用血栓通(冻干)。

  15.中成药部分第582号的灯盏注射制剂包括:灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素。

  16.中成药部分第590号三七皂苷口服制剂包括:三七通舒胶囊、血塞通片、血塞通胶囊、血塞通颗粒、血塞通软胶囊、血栓通胶囊、血塞通滴丸。

  17.中成药部分第600号的银杏叶口服制剂包括:银杏叶滴丸、银杏叶胶囊、银杏叶颗粒、银杏叶口服液、银杏叶片、银杏叶丸、银杏叶提取物滴剂、银杏叶提取物片、银杏酮酯滴丸、银杏酮酯胶囊、银杏酮酯颗粒、银杏酮酯片、银杏酮酯分散片、杏灵分散片、银杏蜜环口服溶液。

  18.中成药部分第601号银杏叶注射制剂包括:银杏达莫注射液、银杏叶注射液、银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液。

  19.中成药部分第863号的复方红曲口服制剂包括:血脂康片、脂必妥片、脂必妥胶囊、脂必泰胶囊。

  20.中成药部分第1217号的狗皮膏制剂包括:狗皮膏、狗皮膏(改进型)、精制狗皮膏、新型狗皮膏。

  四、限定支付范围(九)医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用,必须由医生开具处方或住院医嘱,参保患者自行购买药品发生的费用,由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员,由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用,可以由统筹基金按规定支付。

  (十)备注栏中对部分药品规定了限定支付范围,是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用,可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付,工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前,应核查相关证据。

  1.备注一栏标有△的药品,是参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付,门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品。

  2.备注一栏标为限工伤保险的药品,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

  3.备注一栏标为限生育保险的药品,是仅限于生育保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。

  4.备注一栏标注了适应症的药品,是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医师应根据病情合理用药。

  5.备注一栏标注了二线用药的药品,支付时应有使用《药品目录》内一线药品无效或不能耐受的证据。

  (十一)国家免费治疗艾滋病方案内的药品,不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时,基本医疗保险基金可按规定支付费用。

  国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物,不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时,基本医疗保险基金可按规定支付费用。

  (十二)参保人员使用西药部分第269-282号胃肠外营养液、第299号丙氨酰谷氨酰胺注射剂、第1410号肠内营养剂,需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支持疗法时,消化道有功能的患者应首先选用肠内营养剂。

  (十三)中成药部分药品处方中含有的麝香是指人工麝香(含经国家林业部门批准使用的),牛黄是指人工牛黄、体内培植牛黄和体外培育牛黄。

  关于发布山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知

  为保障参保人员基本医疗需求,规范完善医保用药管理,按照人力资源社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(人社部发〔2017〕15号)、《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(人社部发〔2017〕54号)和人力资源社会保障部办公厅《关于谈判药品仿制药支付问题的通知》(人社厅发〔2018〕9号)等文件要求,通过组织专家论证评审,制定了《山东省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(以下简称《药品目录》)。经人力资源社会保障部审核同意,现予以发布,并就有关事项通知如下:

  一、《药品目录》适用于全省基本医疗保险、工伤保险和生育保险,是规范医疗机构和参保人员合理用药、强化费用支付管理、维护基金平稳运行的基本政策及标准依据。

  二、《药品目录》由凡例、西药、中成药、中药饮片组成。凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明。西药部分包括化学药和生物制品,中成药部分包括中成药和民族药。西药、中成药部分均采用准入法规定了基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品;中药饮片部分采用排除法规定了基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的饮片。

  国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物,参保人员使用且在公共卫生支付范围的,基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。

  三、参保人员使用《药品目录》内西药、中成药及目录外中药饮片发生的费用,按基本医疗保险、工伤保险、生育保险有关规定支付。基本医疗保险支付区分甲类、乙类,各统筹地区对甲类药品要按基本医疗保险规定的比例支付;对乙类药品可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,再按基本医疗保险的规定支付。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品,可适当加大个人自付比例,拉开与其他乙类药品支付比例差距。

  对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品,各地可以建立定点医疗机构申报制度,明确相应的审核管理办法,纳入基金支付范围,并按规定报上级人力资源社会保障部门备案。

  对省食品药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂,由定点医疗机构向所在统筹地区人力资源社会保障部门申报,在征求专家意见的基础上,纳入基金支付范围,并报省人力资源社会保障厅备案。

  四、对《药品目录》中人力资源社会保障部谈判纳入的36种药品(以下简称国家谈判药品),规定的支付标准有效期截至2019年12月31日,有效期满后支付标准按照国家新规定执行。国家谈判药品的仿制药(含不同规格)属于基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围,执行全省统一的支付标准,具体按人社厅发〔2018〕9号文件规定执行。

  五、各统筹地区要进一步加强《药品目录》的使用管理,将定点医疗机构和定点零售药店执行《药品目录》的情况,纳入定点协议管理和考核范围。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则,开具中药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药,对于每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品,鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中疗效确定、副作用较小、价格低廉的药品。

  各统筹地区要建立健全基本医疗保险医疗服务智能监控系统和社会保险药品使用监测分析体系,重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品,监测结果以适当方式向社会公布。要采取有效措施鼓励定点零售药店为参保人员提供药品,发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。

  六、各统筹地区要严格执行《药品目录》规定,不得以任何名义调整《药品目录》或另行制订药品目录。要加快应用《社会保险药品分类与代码》行业标准,做好目录内药品对应工作,及时更新完善信息系统药品数据库。凡属《药品目录》内的药品,各地不得以任何理由限制报销。

  七、《药品目录》自公布之日起一个月内执行。山东省人力资源和社会保障厅《关于印发山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)的通知》(鲁人社发〔2010〕47号)同时废止。

  八、《药品目录》由省人力资源社会保障厅负责解释,各统筹地区在执行过程中遇到问题,要及时报告。

本站文章于2019-10-06 04:41,互联网采集,如有侵权请发邮件联系我们,我们在第一时间删除。 转载请注明:山东医保目次2017
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